临沂市卫生计生委、临沂市扶贫办《关于推行农村贫困人口医疗商业补充保险工作的指导意见》

2017-05-11


关于推行农村贫困人口医疗商业补充保险工作的指导意见

 

    一、参保对象

    根据市委、市政府精准扶贫有关要求,农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的参保对象为参加2017年度临沂市居民基本医疗保险的全市2015年底贫困人口。对2016年底动态调整新纳入的贫困人口也纳入参保范围。

    二、筹资标准 

    根据《临沂市医疗健康扶贫实施办法》要求,2017年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险筹资标准为每人不低于150元,投保资金由省、市、县三级承担,分别是省级100元、市级30元,县区级配套不低于20元。

    三、补偿办法 

    农村贫困人口医疗商业补充保险的补偿范围为贫困人口在临沂辖区内各级各类医疗机构住院治疗,经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗部门减免补偿后,需由个人负担的住院医疗费用。商业补充保险报销不设起付线,门诊费用不纳入补偿范围。

    1、实行住院医疗费用上限控制政策。各级医疗机构要严格按照病种临床路径控制诊疗费用。原则上乡镇单次住院医疗费用不超过3000元,县区单次住院医疗费用不超过10000元,市级单次住院医疗费用不超过15000元(国家规定的九种急危重病等特殊疾病,按临床路径单独核定单病种控费标准)。

    2、居民医保政策范围内住院医疗费用报销办法。参保的农村贫困人口住院发生的医疗费用,按基本医保、大病保险、医疗减免、补偿后,在保证总体目录内报销90%,目录外报销85%的原则下,实行分级差报销补偿办法:即在一级医院剩余部分中属于目录内部分费用报销95%,二级医院报销补偿80%,三级医院报销补偿70%

    3、居民医保政策范围外住院医疗费用报销办法。各级医疗机构目录外住院医疗费用一般应控制在总费用的8%以内,超过8%部分不列入报销范围,不得由住院贫困人口负担。控制范围内的政策范围外住院医疗费用一级医院报销90%,二级医院报销75%,三级报销65%

    4、实行分级诊疗和转诊审批制度。各县区患病贫困人口村居诊疗、乡镇诊疗、县区诊疗、市级及转诊,原则按照50%、40%7.5%2.5%的比例,确定定点医疗机构,建立分级诊疗救治台账。未经有关部门办理转诊手续的,不列入报销范围,对急重病等特殊原因需要到上级医院救治的,应及时补办转诊手续。

    5、尿毒症血液透析、肝肾器官移植抗排异用药治疗、血友病门诊的医疗费用,按现行居民医疗保险正常和其他政策补偿后,剩余部分中属于目录内部分费用,由农村贫困人口疾病医疗商业补充保险补偿90%。

    6、商业医疗补充保险不予支付的医疗费用包括:因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒、美容、矫形、健康体检、住院分娩、交通事故、医疗事故及其他有责任人事故发生的医疗费用;出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用;因工伤或工伤复发、职业病的医疗和康复发生的医疗费用;国家、省、市规定的不属于居民医疗保险基金支付范围的其他医疗费用。

    7、补偿目标。农村贫困人口医疗费用的补偿要按照基本医保、大病保险、医疗机构减免、商业补充保险、民政医疗救助报销顺序,落实报销救助政策,贫困人口个人自付部分低于支出总费用的10%,逐步实现贫困人口看病就医零支出。

    四、保障时限 

    2017年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险期间为2017年11日至20171231日。

    五、招投标管理 

    各县区通过政府公开招标方式择优确定符合准入条件的商业保险机构来承办;为与居民基本医疗保险、居民大病保险相衔接,医疗商业补充保险的承办机构一般应是2017年省人力资源和社会保障厅统一招投标的中标公司。

    六、合同管理 

    1、合同签订。各县区扶贫办、卫生计生局作为农村贫困人口疾病医疗商业补充保险工作的协调和牵头部门,负责与商业保险机构签订服务协议。服务协议要明确双方的责任、权利、义务、商业保险机构承办保险业务发生运营费用以及结余超支解决方案等具体内容。 

    2、保险费的交付。中标的商业保险机构应在国有商业银行开设农村贫困人口疾病医疗商业补充保险资金专户,实行专户存储,独立核算。资金专户除向参保人员支付补偿费用和运营费用外,不得发生其他支出。各县区应在签订合同一个月内,向中标商业保险机构提供参保对象名单,并按标准一次性划转保险费。 

    3、违约责任。建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因单方终止履行协议。因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的行为,协议双方可以提前终止或解除合作。

    七、理赔结算 

各县区要建立“一站式”服务模式,实现基本医保、大病保险、医疗机构减免、医疗商业补充保险、民政医疗救助等“一站式”结算模式。

    1、贫困人口在市内医疗机构住院治疗,医疗商业补充保险补偿部分先由医疗机构垫付,垫付的资金按月向商业保险机构结算补还。医疗机构结算时应如实提供:医保报销、医疗机构减免情况回执单,住院发票和医疗费用清单复印件等资料。商业保险机构应在15个工作日内完成查勘、核实、理算并将补还资金转入医疗机构银行账户。

    2、贫困人口在市外医疗机构住院治疗,参照在市内就医的相关规定和报销补偿政策,在规定限额范围内,由个人办理医疗商业补充保险补偿。商业保险机构应在15个工作日内完成查勘、核实、理算及支付工作。如遇特殊情况可延长5个工作日。农村贫困人口住院医疗费用,经审核确认后,补偿资金以转帐方式汇入其个人银行帐户。

    八、保障措施 

    1、加强组织领导。各县区要成立农村贫困人口医疗商业补充保险领导小组,负责农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的统筹协调工作。由政府分管领导任组长,扶贫、卫生计生、财政、民政和金融办等部门主要负责人为成员的领导小组。领导小组下设办公室,办公室设在扶贫开发领导小组办公室。 

    2、强化部门协作。各有关单位要认真履行职责,发挥职能和行业优势,加强沟通协调,积极推进农村贫困人口疾病医疗商业补充保险工作的落实。监督商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,对违法违约行为及时处理。卫生计生部门负责加强对定点医院的管理,严格落实相关规定和优惠减免政策。及时将建档立卡农村贫困人口信息提供给商业保险机构和医疗机构。

    3、承办的商业保险机构要优化服务流程,提供补偿服务,足额及时补偿,参与医疗行为的审核、调查,保险费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况要主动接受卫生计生、财政、审计等部门监督,公开透明运行,按要求及时报送各项报表,定期提供管理报告。 

    4、加大宣传培训。经办的商业保险机构要与各相关部门共同做好业务知识培训和政策解读,让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程,要充分利用各种宣传手段和途径,大力宣传医疗商业补充保险的相关政策,让农村贫困人口明确分级诊疗相关规定,了解医疗商业补充保险的补偿办法,增强农村贫困人口的参与意识,使这项惠民政策深入人心,为农村贫困人口疾病医疗商业补充保险工作营造良好的社会环境。         

    各县区可结合实际,采用其他形式落实贫困人口住院个人自付费用补偿办法,兑现此项减免补偿政策。                          

以上指导意见,请各县区结合实际认真组织实施。

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