潍坊市扶贫开发领导小组办公室关于印发《潍坊市农村建档立卡贫困人口医疗商业补充保险“一站式”即时结算实施办法(试行)》的通知

2017-05-11


  潍坊市农村建档立卡贫困人口医疗商业补充保险“一站式”即时结算实施办法 

  第一条 为保障农村建档立卡贫困人口免费基本医疗,有效防止因病致贫、因病返贫,稳定实现扶贫对象“两不愁、三保障”目标,根据《潍坊市农村建档立卡贫困人口基本医疗保障暂行办法》(潍办发〔201626号)、《关于进一步完善医疗救助制度全面展开重特大疾病医疗救助工作的实施意见》(潍民字〔201649号)等文件规定,结合本市实际,制定本办法。 

  第二条 本办法所称农村建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口),是指2016415日以后经精准识别进入全国扶贫开发信息系统的未脱贫贫困人口。参保职工医疗保险的贫困人口不在医疗商业补充保险赔付范围。 

  第三条 贫困人口医疗商业补充保险“一站式”即时结算服务是指依托基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助即时结算服务系统,贫困人口在民政部门确定的定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)因病住院产生的合规医疗费用,由医疗机构先行垫付,个人无需先自费再报销的服务方式。非定点医疗机构产生的结算费用不在医疗商业补充保险赔付范围。 

  第四条 贫困人口医疗商业补充保险医疗费用结算服务遵循下列原则:    

  (一)坚持以人为本、保障基本医疗; 

  (二)坚持政府主导、商业承办; 

  (三)坚持简化程序、便民利民; 

  (四)坚持统筹协调,部门联动。按照基本医疗、大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险程序展开 

  第五条 贫困人口仅限在户籍所在地的定点医疗机构住院结算时,可以通过即时结算系统,实现“一站式”即时结报。即:联网结算时,系统自动计算出基本医疗保险报销额、居民大病保险报销额、民政医疗救助额、贫困人口医疗商业补充保险赔付额和个人自付金额,个人只需负担医保统筹报销范围外费用,其他合规费用分别由人社部门、民政部门、卫计部门协调定点医疗机构实现先行垫付。 

  第六条 因受条件限制,以下两种情形目前无法实现“一站式”即时结算服务: 

  (一)贫困人口在非户籍所在地因病住院,在住院发生地定点医疗机构产生的医疗费用; 

  (二)贫困人口在2016912日以后,未实现“一站式”即时结算前,贫困人口在定点医院住院产生的医疗费用。 

  以上两种情形,需贫困人口先行支付医疗费用后,携带病历复印件、发票、转诊证明、城乡居民医疗保险统筹费用结算单等材料,先到户籍所在地县级民政部门,经民政医疗救助后(建档立卡贫困人口医疗救助比例、封顶线执行低保对象标准),持打印的城乡居民医疗保险统筹费用结算单到当地承保公司分支机构精准扶贫服务窗口进行贫困人口医疗商业补充保险医疗费用报销。 

  第七条 招标确定的商业保险公司(以下简称承保公司)与定点医疗机构结算垫付的贫困人口医疗商业补充保险医疗费用。结算方式为每季度(或每月)各县市区民政部门与定点医疗机构结算民政医疗救助费用时,同时生成定点医疗机构贫困人口医疗商业补充保险医疗费用季度(或月)结算单(汇总及明细),承保公司根据民政部门实施医疗救助后的结算单与定点医疗机构据实结算医疗费用。 

  第八条 市扶贫办负责招标确定承保公司,监督承保公司落实赔付业务;负责承保公司与各部门间的业务协调;负责考核对承保公司赔付业务的服务满意度调查;负责参保贫困人口数据统计。 

  民政部门负责医疗救助、贫困人口医疗商业补充保险“一站式”即时结算,负责与定点医疗机构按季度(或按月)结算垫付医疗救助费用,配合县级扶贫办将精准识别的农村建档立卡贫困人口人员信息导入民政医疗救助“一站式”结算系统。负责“慈心一日捐”、福彩公益金筹集工作。 

  人社部门负责协调“一站式”即时结算系统及相关系统接口的开发和维护工作,做好与定点医疗机构的系统升级、业务培训、管理运行、网络接入及后期维护工作。负责与市扶贫办对录入医保系统的贫困人口数据进行比对,协助民政部门做好医疗救助结算系统接口改造升级及定点医疗机构的培训管理工作。 

  财政部门负责多渠道筹集资金,配合市扶贫办等部门建立贫困人口医疗商业补充保险一站式即时结算服务系统;加强对医疗商业补充保险资金管理和使用情况的监督检查。  

  卫生计生部门负责加强对贫困人口医疗商业补充保险定点医疗机构的监管,负责协调定点医疗机构垫付扶贫救助医疗费用,规范定点医疗机构的医疗服务行为,鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和高值耗材,控制贫困人口住院医疗费用不合理增长。 

  第九条 相关部门应严格按照有关政策,认真开展医疗商业补充保险“一站式”即时结算工作。对因政策把关不严,工作不认真造成不良后果的,追究其相应责任。 

  第十条 本办法由市扶贫办、市民政局、市财政局、市人社局、市卫计委根据各自职能负责解释。 

  第十一条 本办法自发布之日起施行,有效期至20181231日。     

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